Onderzoek brand Moerdijk

Het onderzoek van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid naar de brand in Moerdijk is afgerond. In de media wordt het onderzoek als vernietigend aangemerkt. Politici halen selectief diverse “blunders” uit het onderzoek. Voor de hulpdiensten is het een zuur gelag, dus zij geven zichzelf maar een schouderklopje met een eigen onderzoek. Het krachtenveld om het rapport zo snel mogelijk in het archief te laten verstoffen, is enorm. Terwijl dat nu juist ongewenst is.

Als een organisatie wil leren en verbeteren, moet de bereidheid bestaan een incident helemaal bloot te leggen en overal vraagtekens bij te plaatsen. Maar een onderzoek krijgt alleen de onderste steen boven, als er intern een sfeer van openheid en vertrouwen is. Betrokkenen moeten “blame-free” hun verhaal kunnen vertellen. En waarom niet? Alleen als je ervan uitgaat dat in een organisatie potentiële saboteurs en criminelen werken, ga je op zoek naar de schuldigen. Je kunt individuen straffen, terwijl je eigenlijk wilt dat verkeerde beslissingen en acties niet door anderen herhaald worden. De vliegwereld laat zien dat blame-free onderzoek werkt om de veiligheid gestaag te verbeteren. Elke vliegramp (en onderzoek ernaar) maakt wereldwijd het vliegen een stukje veiliger.

Helaas, zodra de media publiceren over een onderzoek wordt gezocht naar schuldigen en gespeculeerd wie er allemaal moeten opstappen. Dit werkt contraproductief en sluit vele monden. “Te vroeg ook”, is mijn mening. Daarom mijn oproep: Journalisten, rapporteer volledig over het onderzoek en niet alleen over de sappige details. Politici, vraag een half jaar later wat er van de voorgestelde verbeteracties terecht is gekomen. Als er geen verbeteringen zijn geïmplementeerd, is dat het moment om ontslag te eisen.